Los últimos avances en las terapias dirigidas permiten alcanzar una respuesta molecular profunda y abren la puerta a que muchos pacientes puedan interrumpirlas, de forma segura y siguiendo pautas de control médico. En qué casos está indicado y qué beneficios tiene. Las novedades en el abordaje de los linfomas en la Argentina.
En la Argentina se diagnostican nueve casos de leucemia por día, de acuerdo a los últimos datos publicados por el Ministerio de Salud de la Nación. Dentro de este grupo de tumores que se desarrollan a través de la sangre, el 20% corresponde a un subtipo que no se puede prevenir, pero que si es detectado en forma temprana tiene muy buenas perspectivas de tratamiento. A tal punto que crece una nueva tendencia en el abordaje de la enfermedad: discontinuar las terapias bajo seguimiento médico sin elevar el riesgo para los pacientes.
Se trata de la leucemia mieloide crónica (LMC), un cáncer que afecta las células primitivas o células madre de la medula ósea. Es decir, aquellas que dan origen a los elementos de la sangre: glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas. “La consecuencia es el aumento de estas células y de sus productos, que se acumulan en exceso no solo en la medula ósea sino también en la sangre, pudiendo afectar otros órganos como el bazo y el hígado”, explica la hematóloga Rosario Custidiano (MN 92178), miembro del Servicio de Hematología y Trasplante Hematopoyético del Instituto Alexander Fleming (IAF). Se estima que la incidencia de esta neoplasia es de un caso cada 100 mil habitantes.
Esta enfermedad oncológica, cuyo día mundial de concientización se conmemora este domingo 22 de septiembre, se origina a partir de una alteración genética adquirida –no es de nacimiento, ni se transmite a los hijos-, que provoca la aparición de un cromosoma llamado Filadelfia. “Es un cromosoma anormal, producto de un reordenamiento aberrante de dos cromosomas el 9 y el 22. Esta nueva versión lleva a la producción de una proteína anormal, la tirosina kinasa bcr-abl, que le otorga a la célula la capacidad de proliferar y sobrevivir sin control”, detalla la experta respecto del mecanismo con el que avanza este tipo de tumores.
Tratar a tiempo y lograr una alta adherencia
En medicina oncológica el tiempo es un factor clave: cuando antes se obtiene el diagnóstico preciso de un tumor, mejores son las perspectivas para los pacientes. En el caso de la LMC, al tratarse de una patología que no se puede prevenir, la detección temprana pasa a ser un elemento central para reducir su impacto en la población.
“Hoy los pacientes con leucemia mieloide crónica que se diagnostican en fase crónica e inician su tratamiento cursando con éxito las etapas y manteniendo una adherencia, tendrán una expectativa de vida similar a un paciente sin LMC de su misma edad, siendo las muertes en su mayoría no relacionadas a la LMC”, destaca la doctora Custidiano.
Conseguir que los pacientes sigan el tratamiento indicado y en los plazos previstos es el paso posterior a diagnosticar rápido y constituye otro desafío central en el abordaje de esta patología. “Es importante un buen manejo de los eventos adversos, para no perder adherencia al tratamiento. Es clave formar un equipo con el cuerpo médico y familia, también acceder a ayuda psicológica, para manejar la angustia y la ansiedad; entender la oportunidad terapéutica, y comprometerse al cumplimiento de controles y adherencia, para maximizar las posibilidades de llevar un tratamiento óptimo, y alcanzar la remisión exitosa”, sostiene la experta.
Los tratamientos habituales son las terapias dirigidas que buscan inhibir la proteína tirosina quinasa anormal que produce el cromosoma Filadelfia. Son pequeñas moléculas sintéticas orales -llamadas inhibidores de tirosina quinasa bcr-abl- que permiten en la mayoría de los casos frenar la evolución a fase acelerada o crisis blástica, normalizar los recuentos sanguíneos y negativizar la alteración genética. La doctora Custidiano remarca que el objetivo terapéutico es una respuesta molecular profunda, lo que abre las puertas al éxito del tratamiento a largo plazo.
Cuándo se puede discontinuar el tratamiento sin elevar el riesgo
Una tendencia que ganó terreno en los últimos años es la de discontinuar los tratamientos, de manera segura y bajo control médico, en aquellos casos en los que no representa un mayor riesgo. “Se trata de pacientes que han recibido tratamiento por más de cinco años, durante los cuales han alcanzado el cumplimiento de las metas terapéuticas, y llevan más de 2 años en respuesta molecular profunda, que ha sido evaluada en forma precisa, periódica y cercana. Esto solo se puede hacer bajo estricto conocimiento y monitoreo médico, ya que es el hematólogo el que decidirá si el paciente cumple los criterios para hacerlo de manera segura y establecerá las pautas de control una vez suspendido el tratamiento”, explica la doctora Custidiano.
De acuerdo a la evidencia científica, entre un 30 a 40% de los pacientes mantendrá la respuesta con el tratamiento suspendido. Por su parte, aquellos que la pierden al interrumpir el inhibidor, pueden recuperarla al volver a la medicación que venían tomando. En general, estos casos se detectan dentro de los primeros seis meses de discontinuada la terapia.
“El principal motivo para intentar una remisión libre de tratamiento es evitar la toxicidad a largo plazo. Pero por otra parte, el factor económico es también importante ya que contribuye a un ahorro de recursos para el sistema. Y en conjunto los factores psicosociales, emocionales y clínicos son parte de la decisión de un paciente de intentar una remisión exitosa sin tratamiento”, apunta la hematóloga del IAF, en el marco del Día Mundial de la Leucemia Mieloide Crónica. El seguimiento se realiza en forma permanente, primero con análisis de sangre mensuales y luego con una frecuencia más espaciada.
El linfoma, otro tumor frecuente que afecta la sangre
Otro tipo de cáncer que no se puede prevenir pero que tiene mejores perspectivas de tratamiento cuando es detectado a tiempo es el linfoma, cuyo día de concientización se realizó el pasado 15 de septiembre. En la Argentina es relativamente frecuente, ya que se detectan al año alrededor de 4.000 nuevos casos según los últimos registros del Ministerio de Salud.
Estos tumores se originan en el linfocito, una célula que es parte del sistema inmunológico, circula en la sangre y reside en el ganglio linfático, en el bazo y en la médula ósea. Habitualmente puede afectar cualquiera de estas zonas así como también otros órganos del cuerpo.
“El síntoma más frecuente es la inflamación indolora de los ganglios linfáticos que puede aparecer en cuello, axilas, ingle y otras áreas. Otros síntomas son: fiebre, sudoración nocturna, cansancio, disminución de peso, prurito y erupciones cutáneas”, explica la hematóloga Laura Korin (MN 128736), quien también integra el Servicio de Hematología y Trasplante Hematopoyético del IAF. La experta detalla que el linfoma no Hodgkin puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente en adultos mayores. “En cambio, el linfoma de Hodgkin, tiene su pico mayor de incidencia en adultos jóvenes y luego un segundo pico en mayores de 60 años”, agrega.
Al no haber factores de riesgo vinculados a su desarrollo, no existen medidas de prevención efectivas para evitarlo. La llave de un mejor tratamiento es la detección precoz. “El abordaje diagnóstico requiere una evaluación clínica por un especialista hematólogo para relevar síntomas sugestivos y detectar al examen físico el agrandamiento de ganglios, hígado y/o bazo y lesiones especificas en la piel, lo que orientará a la realización de una biopsia del ganglio agrandado o de la zona afectada”, explica la doctora
En estos casos, lo que se hace es solicitar análisis de sangre, estudios por imágenes, como tomografía computada y/o PET-TC para determinar la extensión de la enfermedad ya que los linfomas pueden comprometer zonas del cuerpo no accesibles a la palpación. Estos estudios también permiten elegir el mejor sitio para la biopsia. “Es importante que un anátomo patólogo, especializado en hematopatología, evalúe la muestra de la biopsiapara llegar a un diagnóstico de certeza del subtipo de linfoma. Adicionalmente, se pueden tomar muestras para enviar a citometría de flujo, que en algunos casos nos puede informar en 24 o 48 horas si las células observadas en el material tienen marcadores compatibles con linfoma; y también muestras para realizar estudios genéticos y moleculares”, acota la especialista del IAF.
El tratamiento contra el linfoma puede comprender quimioterapia, inmunoterapia, radioterapia, drogas blanco dirigidas o alguna combinación de estas. En algunos subtipos se puede requerir un trasplante de células precursoras hematopoyéticas.
“El avance de los tratamientos hoy permite detener la progresión, obtener respuestas profundas y duraderas, y hasta incluso curarlos en muchos de los casos. En los últimos años un mayor conocimiento de la fisiopatogenia de los distintos linfomas ha permitido el desarrollo de terapias dirigidas que atacan los mecanismos que tiene la enfermedad para proliferar y sobrevivir. También hubo grandes avances en inmunoterapia que han mejorado el pronóstico en distintas etapas de la enfermedad. Esta incluye el uso de anticuerpos monoclonales contra antígenos del linfoma, anticuerpos conjugados con fármacos citotóxicos, anticuerpos biespecíficos que unen a los linfocitos B del linfoma con los linfocitos T del paciente (próximos a comercializarse en el país) y la terapia CAR-T (aún no disponible en Argentina) con la que se modifican los linfocitos T del paciente para atacar a las células del linfoma”, concluye la doctora.
