Es el tumor con mayor prevalencia tanto en el mundo como en la Argentina. En los últimos años creció un 15% la incidencia en este grupo etario. Cómo se realiza el tratamiento durante un embarazo y las claves para el cuidado de la fertilidad. Beneficios de la quimioterapia neoadyuvante.

Habitualmente se asocia el cáncer de mama con mujeres mayores de 50 años. Es lógico: es a partir de esa edad cuando se detecta la mayor cantidad de casos. Sin embargo, este tipo de tumores está presente también en pacientes más jóvenes. No sólo eso: las estadísticas muestran que en los últimos años creció su incidencia en las menores de 40.

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2020 se diagnosticaron 2,3 millones de cánceres de mama, y se produjeron 685.000 muertes, por lo que es el tumor más prevalente a nivel mundial. Del total, 10,3% de los casos se presentan en menores de 44 años. Estas estadísticas coinciden con un estudio realizado en nuestro país con datos de la Sociedad Argentina de Mastología en 2018, que reportó que el 10% de las pacientes tienen hasta 40 años. Es decir, uno de cada 10 casos.

“En este grupo etario, la incidencia aumentó de 21 casos cada 100 mil habitantes en 2010 a 24,3 casos cada 100 mil habitantes en 2019”, explica Alexis Ostinelli (MN 152625), oncólogo clínico de Instituto Alexander Fleming (IAF). Esto representa un alza del 15% durante la última década de la que se tiene registro.

¿A qué se debe este incremento? “Una de las posibles causas radica en la postergación de la maternidad. El embarazo actúa como factor protector en los cambios generados a nivel celular del tejido mamario”, detalla Ostinelli, en el marco del Mes de Sensibilización sobre el Cáncer de Mama. Como contrapartida de este aumento, el experto destaca un dato positivo: la mortalidad global se redujo un 40% en los últimos 40 años, debido a la optimización de las herramientas de screening y las maniobras terapéuticas que hoy tienden a ser más personalizadas y efectivas.

Tumores tempranos y más agresivos

“El cáncer de mama en mujeres jóvenes se caracteriza por un comportamiento más agresivo, de crecimiento más rápido con una mayor proporción de enfermedad de alto grado”, explica la doctora Laura Lapuchesky, (MN 166275) Oncóloga Jefe de Residentes de Oncología Clínica del IAF. Sin embargo, el diagnóstico en mujeres jóvenes no implica un tratamiento distinto al de pacientes añosas y las estrategias terapéuticas dependerán del subtipo de cáncer de mama y del estadio inicial.

La mayoría de los casos se detecta en etapas más avanzadas -si se compara con los diagnósticos hechos a pacientes de mayor edad- debido a la falta de screening. De todas formas, incluso con estas dificultades, la Dra. Lapuchescky destaca que actualmente es posible acceder a esquemas de tratamiento con criterio curativo, que brindan mejores resultados en sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global.

Lo cierto es que, como las mujeres jóvenes no tienen indicación de realizar mamografías de forma habitual, es más difícil detectar a tiempo esta patología oncológica. Esto tiene una explicación: diversos estudios han demostrado que la mamografía permite la reducción de la mortalidad por cáncer de mama en el rango de edad de 50 a 69 años; a edades menores, su beneficio puede verse condicionado por factores relacionados a la densidad del tejido mamario.

“El seguimiento de una paciente menor de 40 años dependerá, principalmente, de sus antecedentes personales y familiares. Por ejemplo, una mujer que haya recibido radioterapia en el tórax por antecedente de un linfoma, debe realizar un seguimiento de alto riesgo. Lo mismo ocurre en pacientes con múltiples antecedentes familiares oncológicos, ya sea de cáncer de mama o de otros tumores en hombres o mujeres y de ambas ramas de la familia”, explica Verónica Fabiano (MN 122874), médica ginecóloga y mastóloga del Instituto Alexander Fleming.

De todas formas, hay caminos para mejorar la detección en esta etapa de la vida. “Las técnicas de ultrasonido son un buen complemento para la evaluación del tejido celular más denso. Por su parte, la resonancia magnética nuclear (RMN) permite la evaluación más detallada, en especial en aquellas pacientes que presentan riesgo aumentado de cáncer de mama, ya sea por factores hereditarios o ambientales (por ejemplo, radioterapia previa), en quienes existe la recomendación de screening con métodos como RMN”, detalla Lapuchesky.

Vale destacar que en mujeres sin antecedentes ni síntomas, se indica iniciar el control mamográfico a partir de los 40 años. Es fundamental hacerse el autoexamen y realizar la consulta en caso de identificar alguna anomalía. En contexto de síntomas o algún tipo de anormalidad en las mamas, puede ser necesario comenzar antes la rutina de estudios con imágenes o realizar un seguimiento más continuo. Por último, es importante recordar que el autoexamen debe ir acompañado por el seguimiento y examen físico de un médico ginecólogo o mastólogo de referencia, el cual eventualmente sumará estudios específicos para cada caso en particular. 

Embarazo y cuidado de la fertilidad

Los tumores en mujeres jóvenes plantean el desafío de cuidar la fertilidad de la paciente y pueden plantear un escenario distinto para su abordaje si coinciden con un embarazo. “Durante la gestación, el cáncer de mama representa el tumor más comúnmente diagnosticado. Lo que se hace es desarrollar un manejo multidisciplinario, con consideraciones especiales en el diagnóstico, estadificación, seguimiento obstétrico, tratamiento del cáncer y atención de apoyo. Las modalidades de imagen de elección son la ecografía mamaria, la mamografía y la resonancia magnética, reservando las imágenes con radiación ionizante por si condicionan un cambio de estrategia terapéutica”, explica el doctor Ostinelli.

“La cirugía de cáncer de mama se puede realizar en los tres trimestres. La quimioterapia está contraindicada en el primer trimestre debido al alto riesgo de malformaciones fetales, pero es segura durante el segundo y tercer trimestre. La radioterapia, la terapia endocrina, la terapia dirigida contra HER2 y la inmunoterapia deben posponerse hasta después del parto”, agrega  Lapuchescky.

Por otra parte, cuando se diagnostica un cáncer de mama durante el embarazo, el crecimiento fetal debe controlarse con mayor frecuencia y es necesario que el parto llegue lo más cerca posible del término para reducir los riesgos de parto prematuro.

En tanto, los especialistas recomiendan que aquellas pacientes que tengan el proyecto de quedar embarazadas en un futuro y deban iniciar terapia gonadotóxica o cirugía de extirpación de gónadas, discutan previamente las opciones de preservación de la fertilidad. “La edad de la primera gestación se ha retrasado por lo que muchas de las pacientes jóvenes diagnosticadas con cáncer de mama no han transitado un embarazo. Un equipo multidisciplinario acompaña a las pacientes en este proceso” para elegir la mejor opción, agrega la Dra. Fabiano.

“El método mejor establecido es la criopreservación de embriones, seguido de la criopreservación de ovocitos. La criopreservación de tejido ovárico es factible en niñas y preadolescentes, y en aquellos casos donde no es posible retrasar el  inicio de la terapia citotóxica a la espera de la estimulación ovárica. Por otro lado, deben considerarse medidas que permitan disminuir el riesgo de insuficiencia ovárica generado por el tratamiento, tales como la utilización de análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)”, apunta Lapuchescky. 

Terapia neoadyuvante: tratar primero, operar después

Una vez detectado un tumor de mama, muchas pacientes tienen apuro por agilizar los tiempos para su extracción. Sin embargo, en muchos casos la cirugía no es el paso inicial del tratamiento, sino que primero se realiza quimioterapia o terapias dirigidas (tratamientos que apuntan a blancos moleculares expresados por el tumor). Es lo que se conoce como terapia neoadyuvante o preoperatoria.

“Es especialmente útil en algunos tipos de cáncer de mama, que tienen muy buena respuesta a la quimioterapia o a las terapias dirigidas. No sólo se logra reducir el tamaño del tumor, sino que permite en muchos casos realizar cirugías conservando la mama y evitar la mastectomía. Además brinda la posibilidad de evaluar la respuesta del tumor al tratamiento y poder acceder a otras terapias luego de la cirugía”, explica Luciana Sabatini (MN 153025), mastóloga y ginecóloga del Instituto Alexander Fleming.

Los expertos del IAF destacan que este procedimiento es muy útil en los subtipos tumorales triple negativo y HER2 positivos, que suelen ser más frecuentes en pacientes jóvenes. Otro beneficio de la terapia neoadyuvante es que brinda información sobre la efectividad de la terapia sistémica. Y a la vez, da pautas de cómo podría comportarse a futuro la patología.

“La presencia o ausencia de tumor invasivo residual post neoadyuvante representa un factor pronóstico para el riesgo de recurrencia de la enfermedad”, resalta el doctor Ostinelli y agrega además que “diferir la cirugía mientras se realiza el tratamiento neoadyuvante permite el estudio de mutaciones germinales que potencialmente cambiarían la conducta quirúrgica, ofreciendo cirugías reductoras de riesgo”.

Uno de los obstáculos con los que se encuentran los médicos es la ansiedad de muchas pacientes de realizar la operación lo antes posible. “En muchos casos creen que postergar la cirugía es sinónimo de mayor gravedad de la enfermedad. Es de gran importancia explicarles los beneficios que pueden obtenerse: cirugías menos invasivas, tanto en la mama como en la axila, reduciendo así las complicaciones y el impacto psicológico de la misma, poder evaluar la respuesta al tratamiento observando la progresiva disminución del tamaño del tumor, utilizar otras drogas luego de la cirugía que no podrían utilizarse en otros casos. En todos los casos es imprescindible dar información clara y completa a nuestros pacientes, de manera de que puedan aliviar sus dudas y temores”, destaca Sabatini.

“Luego de ser informada sobre los beneficios de iniciar el tratamiento sistémico precoz, las pacientes logran gestionar su ansiedad, entendiendo a la neoadyuvancia como el enfoque terapéutico mas apropiado”, concluye la doctora  Lapuchescky.